5月18日上午10時,國務院新聞辦公室舉行“權威部門話開局”系列主題新聞發布會,介紹“貫徹落實黨的二十大重大決策部署著力推動醫保高質量發展”有關情況,并答記者問。
國家醫療保障局局長胡靜林介紹,醫保基金是人民群眾的“救命錢”,國家醫保局深入貫徹落實習近平總書記重要批示指示精神,始終將加強醫保基金監管、維護基金安全作為我們的首要任務,嚴厲打擊各種違規違法使用醫保基金的行為,絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”。經過5年努力,通過“點線面”結合,推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。
第一,飛行檢查通過“點穴式”核查,實現“點上突破”。采取“不預先告知、以上查下、交叉互查”機制,有效破解了“熟人社會同級監管”難題,對發現違法違規的行為重拳出擊、露頭就打,充分發揮“飛檢”利劍作用。同時,鼓勵定點醫療機構舉一反三、自查自糾,避免同類違法違規行為重復發生。對主動自查自糾的醫療機構,在檢查頻次、處罰裁量等方面予以適當考慮,充分體現寬嚴相濟的執法理念。2019年以來,國家醫保局累計派出飛行檢查組184組次,檢查定點醫療機構384家,發現涉嫌違法違規使用相關資金43.5億元。
第二,專項整治通過“穿透式”檢查來實現“線上推進”。醫保部門聯合公安、衛生健康等相關部門,聚焦骨科、血透、心內等重點領域和重點藥品耗材、虛假就醫、醫保藥品倒賣等重點行為,靶向監督,除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”。僅2022年就破獲案件2682起,抓獲犯罪嫌疑人7261人,追繳醫保基金10.7億。
第三,日常監管通過數據賦能,實現“面上成網”。充分運用智能監控、大數據等現代信息技術,加快構建全方位、多層次、立體化的監管體系。2022年,通過智能監控拒付和追回38.5億元,約占追回基金總數的26%。僅一個虛假住院的大數據模型,精準鎖定的線索,就抓獲了近500人,查處涉案金額近億元。
下一步,將繼續加大飛行檢查力度,深入開展打擊欺詐騙保專項整治,嚴肅查處一批大案要案,嚴厲打擊一批重大團伙,堅決曝光一批突出典型,鞏固“不敢騙”高壓態勢。強化大數據監管,構筑全社會監督防線,織密“不能騙”的天羅地網,完善基金總額預算、集采藥品結余留用等政策,引導兩定機構和醫務人員自覺規范服務行為,推動構建“不想騙”的長效機制。
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